为健全完善参保人员门诊保障机制，提高门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我市先后出台了门诊慢特病、特殊药品、职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法、城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹等政策。根据群众举报和大数据筛查发现，个别医药机构存在以“门诊统筹不用，年底额度将清零”等为由，诱导参保群众集中突击刷卡结算，出现违规就医购药现象，造成医药资源的不合理使用，医保基金损失的风险隐患。为规范医保基金使用，防止医保基金不当流失，就违规突击刷卡（或医保电子凭证）行为作如下提示：
一、各定点医药机构要规范医药服务
为规范医保基金使用，请各定点医疗机构、定点零售药店进一步加强医药服务管理，合理规范诊疗，做好就诊患者和购药人员医保身份核验，做到人证相符。严格执行医保目录及药品限定支付范围，建立药品、医用耗材“进销存”台账和处方存档等工作。凡有下列违法违规行为一经查实，将严肃处理并向社会公开曝光，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关。
1.为清空门诊慢特病、门诊统筹支付额度违规突击刷卡（或医保电子凭证），采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式诱导就医购药，虚假上传结算数据进行医保报销，将非医保目录药品、非门慢特药品或其他商品串换成医保目录药品、门慢特药品报销等。
2.为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
3.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持他人的医保凭证,仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
4.违反《处方管理办法》、《伊春市基本医疗保险门诊慢性病准入标准、检查及治疗范围》或超出药品使用说明，违规超量开药、超量销售药品并纳入医保结算。
5.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的其他条款。
二、各参保人要合理就医购药
广大参保群众要根据实际情况理性就医购药，未用完所为医保门诊统筹支付限额，突击刷卡（或医保电子凭证）购药涉嫌违法违规，不遵医嘱用药可能会对身体造成严重伤害，不合理大量购药容易造成医药资源的过度浪费。将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，涉嫌欺诈骗取医保基金。在信息化时代，违规就医购药行为经大数据分析都会被筛查出来，我局将严肃追究参保人违规使用医保基金的相应责任，涉嫌犯罪的，将移送公安机关。
三、打击欺诈骗保举报电话
请全区参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督，若发现上述现象，请拨打举报电话。
伊美区医疗保障局0458-3606271
黑公网安备23070202000019号
